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乳がんの治療

乳がんの外科的治療(手術術式)

乳がんの手術方法は、乳房全体を外科手術によって取り除く「乳房切除術」と、しこりを含めた乳房の一部だけを
切除してふくらみを残す「乳房温存術」に大別することができます。

日本乳癌学会のガイドラインでは乳房温存術の適応は原則3cm以下です。腫瘍が完全に取りきれて、
見栄え良く乳房を残せると判断されれば、大きさが3cmを超えても乳房温存術の対象になる場合もあります。
腫瘍の大きさだけではなく、

1)二つ以上のがんのしこりが、同じ乳房の離れた場所にある。

2)乳がんが広範囲に広がっている(マンモグラフィで広範囲に微細石灰化がある)といった場合も、
乳房温存術ではなく、乳房切除術が行われます。もちろん、乳房温存術の対象と医師が判断しても、
患者さん自ら乳房切除術を希望することもできます。

また、乳房温存術を行うには腫瘍が大きすぎる場合でも、手術前に薬物療法(術前薬物療法)を受けて腫瘍が
小さくなれば、乳房温存術が可能となる場合があります。術前薬物療法については、主治医にご相談ください。
当院では現在、乳がん手術のうち70%以上が乳房温存術となっています。

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乳房切除術(胸筋温存乳房切除術)

この手術法は、わが国における乳がん手術の標準的な方法の一つです。

乳房全部(皮膚の一部を含む)を切除しますが、大胸筋や小胸筋を残して、必要に応じてセンチネルリンパ節生検、
あるいは腋窩リンパ節郭清を行う方法です。

乳房を切除するため、術後胸のふくらみはなくなりますが、胸の筋肉は残しますから、
皮膚の下に肋骨が浮き出たりすることもありませんし、胸の前や脇の下がへこむことはありません。

脇下のリンパ節を切除した場合には、痛みやつっぱり感、引きつれる感じのために手術を受けた側の腕が
動かしづらくなることがあります。術後早期からの十分なリハビリテーションが必要です。

乳房切除を受ける場合には、自分の筋肉や人工物を用いた乳房再建術を後日改めて行うことも、
一つの選択肢になります。

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乳房温存手術(乳房部分切除術)

乳頭・乳輪を温存し、乳房のしこりを含めた一部分を切除します。
乳房を乳頭から扇状にやや大きく切除する乳房扇状部分切除術と、腫瘍から約2cm離して円形に切除する
乳房円状部分切除術があります。

乳房の切除範囲が乳房切除術より小さくなるため、肩の運動障害が軽度ですみ、より早く回復します。
センチネルリンパ節生検を行って腋窩リンパ節郭清が省略できれば、回復は一段と早くなります。

 

(1)乳房扇状部分切除術

温存術の中では切除する範囲が広い手術です 。乳がんは乳管内を乳頭方向にはって進行することがあるため、
下図のように、しこりとその周囲の正常乳腺組織を、乳頭を中心にして扇型に切除し、
必要に応じてセンチネルリンパ節生検、あるいは腋窩リンパ節郭清を行う方法です。

乳房温存手術の中では切除する範囲が広いので、比較的しこりが大きい場合でも取り残す可能性が少なくなります。

乳房が小さい場合には、残った乳房に変形を生じるため、いろいろな工夫が必要となります。
残った乳房にがん細胞が取り残された可能性があれば、再手術が必要となることもあります。

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(2)乳房円状部分切除術

しこりとその周辺を部分的に切除する手術です 。しこりとその周りの正常乳腺を、1~2cmの安全域を含め、
部分的に丸く切除し、必要に応じてセンチネルリンパ節生検、あるいは腋窩リンパ節郭清を行う方法です。

切除する範囲が比較的小さいので、乳房が小さい人でも残った乳房の変形が少なくてすみます。

しかし、しこりの大きさに比べて乳房が小さい場合には、残った乳房が変形することがあります。
がんを残さないようにするためには、術前の画像診断をしっかり行い、少し大き目に切除する必要があります。

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腋窩リンパ節について

乳房に一番近く、最初にがん細胞が到着するリンパ節はわきの下(腋窩)のリンパ節です。
以前はわきの下のリンパ節を初めから全て切除(郭清)していました。
すると手術後に腕の痺れや腫張が起こりやすくなります。

わきの下のリンパ節に転移しているかどうかを調べることは、手術後の補助療法の決定に重要です。
しかし、がんが小さい場合は、リンパ節に転移していないことも多いのです。

現在は、センチネルリンパ節生検という方法が広く行われるようになり、わきの下のリンパ節の切除を
省略できる例が増えてきました。

 

センチネルリンパ節生検

腋窩のリンパ節を初めから全て切除(郭清)するのではなく、がんが最初に転移すると考えられる一部の
リンパ節を先ず検査し、がんの転移が認められなかった場合にはそれ以上のリンパ節を切除しない方法です。
しこりが小さく、手術の前の検査で腋のリンパ節へのがんの転移が認められなかったときに行われます。
センチネルリンパ節を探すためには、色素や放射性同位元素を用いて検査を行います。
 腋窩のリンパ節を全て取る手術の合併症とされる腕や肩の運動障害、痛み、むくみ(リンパ浮腫)が
ほとんど認められません。
ただし、センチネルリンパ節にがんの転移巣が発見された場合は、一般的にリンパ節郭清が必要になります。
リンパ節郭清の目的は、

1)リンパ節への転移の状況を把握する
2)腋窩リンパ節における乳がんの再発を予防する

の2点です。リンパ節への転移の状況は、術後の薬物療法の選択の為に必要な情報となります。

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乳がんの薬物療法

【1】術後補助薬物療法

術後補助療法とは、手術の時点では検出することができない、ごく小さながん細胞の転移を根絶し、
乳がんの再発を予防することを目的とした、手術後に行う薬物療法です。

術後補助療法に用いられる抗がん剤やホルモン剤については、多くの臨床試験成績(エビデンス)によって
再発予防効果が認められています。

切除した乳がん組織の病理検査の結果から術後に再発するリスクを評価し、抗がん剤による化学療法、
ホルモン剤によるホルモン療法、分子標的薬による治療などを単独あるいは組み合わせて行います。

(1)ホルモン療法

ホルモン療法は、女性ホルモンの作用を妨げるホルモン剤を使ってがん細胞が増えるのを抑える治療法です。

ホルモン療法の効果は化学療法に比べゆるやかですが、副作用が少なく、抗がん剤と同等の効果も期待できます。

ホルモン療法が適するのは、がん細胞にエストロゲン受容体(ER)やプロゲステロン受容体(PgR)が
多く存在している場合です。ホルモン受容体の有無は病理学的検査によってわかります。

閉経前と閉経後によって、使用される薬剤に違いがあります。

【主なホルモン治療剤】

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(2)化学療法

化学療法とは、がん細胞を攻撃し、体内のがん細胞をころしたり、がん細胞の分裂・増殖を防ぐはたらきを持つ
「抗がん剤」による治療をいいます。さまざまな組み合わせの治療が行われます。

抗がん剤は、全身に作用するため、がん細胞と同時に正常な細胞にも影響を及ぼし、副作用が現れることが
あります。

最近は、副作用を抑えたり少なくする良い薬が開発され、多くの場合、通院しながら治療を受けられるように
なってきました。当院でも外来化学療法が主体となっています。

【術後補助療法に使用する主な化学療法薬剤】

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(3)分子標的療法

HER2(ハーツー)はがん細胞の表面にある受容体で、がん細胞が増殖するのに必要な物質を取り込む働きをして
います。

がん細胞にHER2が多量にある場合を「HER2強陽性」といい、乳がんの20%程度に見られます。

このHER2に結合して、その働きを封じ、がんの増殖を抑える治療薬(分子標的製剤)が
トラスツズマブ(商品名:ハーセプチン)で、2008年から術後補助療法が保険適応となりました。

 

【2】術前薬物療法

がんが進行して手術がしにくいような乳がんに対して、手術前に薬物療法でしこりや転移リンパ節を小さくして
手術を行う場合があります。術前に行うことにより薬剤の効果を客観的に評価できる利点もあります。

最近では、しこりが3cmを超えていて、そのままでは乳房温存手術が行えない症例に対し、術前治療を行って
しこりを小さくしてから、乳房温存手術をすることも行っています。