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このたびは健康診断をご受診いただきましてありがとうございました。 倉敷成人病センター・倉敷成人病クリニックでの精密検査の受診のご予約を希望される方は下記内容を入力して、送信してください。 ご予約の日時等は、3営業日以内に返信いたします。
お急ぎの方は平日12:00～14:00、お電話(086-422-2130)でご連絡ください。(別紙のご案内をご覧ください。) 3営業日以内に連絡がない場合は下記、代表連絡先に「二次検査予約メールの件で」とご連絡ください。
※は必ずご入力してください。
カナ氏名※
生年月日※
健康診断受診日
受付番号※半角数字で入力してください。
倉敷成人病センター ・倉敷成人病クリニック受診歴※健診センターではございません有り無し
連絡先(電話番号)※※半角数字で入力してください。
連絡先(e-mail)※※半角数字で入力してください。
予約を希望する二次検査項目 (D判定になっている項目の予約のみ)
二次検査予約希望日
複数の科の受診を希望される場合の対応①同日で予約したい②別日でも早い日で予約したい
希望日での予約がとれなかった場合の対応・予約時の要望など(複数回答可) ①いつでもよい・取れる日で取ってほしい②取れる日を教えてほしい③改めて希望日を連絡します④その他
ご質問、お問い合わせ、ご意見はメールフォーム又は下記電話、FAXまでお願いします。
